英國公共行政改革 (1979年至今)

第十二章   國家醫療服務的改革歷程

 

 

國家醫療服務的內部市場

國家醫療服務與私營系統

       英國將大量出口病人

「公私合營」

反對「公私合營」的論點

政府評估公私合營計劃的方法

檢討「公私合營」

基金醫院

 

                    

 

 1948年前,建造醫院和社區醫療衛生是地方政府的責任,新投資項目是視乎地方政府的財力。貧困地區最為吃虧。1946年的國家醫療服務法案把全國的醫療設施收歸中央,醫療撥款統由中央政府財政部負擔,經費來自一般稅收和國民保險供款(英國國民除繳納入息稅外,還要繳納國民保險供款)。二次大戰後,政府投資集中在教育和福利房,醫療機構要等候到五十年代中期才有少量經費建設新設施,但遠遠不足以重修全部年久失修的醫療基礎建設。

 1962年,政府計劃把醫療系統現代化,預算興修224項目。受財力所限,只有1/3的項目完工,1/3完成部份。其後並沒有重大投資。1973年,區域醫療局獲准出售土地以支付新基建項目和維修。但因為中央撥款減少,19801997年間,只完成七個主要項目,每項目的金額超逾25百萬英鎊。

 英國的國家醫療服務,是一個龐大的架構。最基層的是27,000名普通科醫生[1](又稱為家庭醫生),服務範圍是地區性的,平均照顧1,900名病人,大概每名病人每年看病四次。國民先向在居所附近的普通科醫生登記,生病時就可以求診,不收費用。家庭醫生大多在日間診所駐診,診所規模不大,通常只有醫生數名,甚至只有一位醫生。家庭醫生不負責配藥,病人持藥方到藥房自行配藥,藥費不論數量或種類,全國劃一,不敷之數由政府支付藥店。病人要付費的還有驗眼服務。長者和家境清貧者可申請補貼。地區醫療局[2]監管家庭醫生和控制當地的醫療撥款預算。如果家庭醫生認為需要,可以把病人轉介到到醫院接受專科治療、檢驗或進行手術。全英約有45,000名醫生在醫院駐診。整個國民醫療制度都是由公帑支付,是英國人引以為傲的福利項目。但隨著人口老化,醫療費用劇增,政府要重新考慮社會是否能夠承擔沉重的醫療費用。由政府全盤控制的醫療系統,也存在著許多管理問題。如果因為人口遷移或者考慮全盤佈局而需要搬遷或關閉某些醫院,往往成為一個燙手的政治問題。

 1990 年,政府把醫療管理企業化,要求負責管理地區醫療設施的地區醫療局每年要賺取管理資產經折舊總值的6%「利潤」,再由中央政府「投資」在醫療設施項目。地區醫療局的收入來自地區醫生,他們的運作資金也是來自政府撥款。所謂「利潤」,只不過是公帑的內部循環。

 由上述情況可見英國的醫療設施嚴重不足和落後。醫療撥款佔每年財政預算的主要部份,但僅能維持運作。政府認為只有改革醫療系統,才可以攻善和擴大服務。保守黨政府就試圖引入市場手段來推動政革。 

 在西方多個國家,例如新西蘭、荷蘭、瑞典,國民保健和醫療服務是由國家統營,完全推向市場化是不實際的,因此改革國民醫療服務,創立內部市場是一個比較可行的方案。前蘇聯在八十年代也曾嘗試內部市場的新制度。美國人大多參加私人醫療保險,由保險公司代表投保人士向私立醫療機構購買服務,這是一個外向市場,運作極為類似我們熟悉的公開市場。英國國民約有一成向私家醫生求診,主要是急症或施手術,大部份國民和長期病患還是向國家醫療服務求醫。 

國家醫療服務的內部市場 

    保守黨政府在1988年,檢討保健服務的財政危機,提出內部市場的概念,認為可以保留國家醫療服務的公營性質,又可引入市場優勢。當時的政治現實是不可能把醫療服務私營化,政府就需要尋求一個機制來改善醫療服務的質量和控制財政支出。1989年發表的報告書[3]建議把購買醫療服務和供應服務的角色分開。供應服務者主要是醫院,他們可以脫離地區醫療局獨立成為信託機構[4],由多名信託人組成的董事局管理。醫院有獨立的財政預算,主要是透過向病人提供服務賺取收入來應付支出。不願意成為信託機構的醫院,可以保留作為地區醫療局內的營業單位,有獨立的財政預算。地區醫療局的經費來自中央政府,一般以區內人口數字來計算,再加上其他要考慮的因素,例如人口年齡。大診所的家庭醫生可以申請獨立運作,經費以病人名冊人數及特殊需要來計算。獨立經營的家庭醫生,可以代表病人向醫院和其他的供應者購買服務。購買者和供應者訂立帶有法律效力的合約。 

    除了醫院服務外,這種合約形式也被帶進第一線的醫療服務。改革後,地區醫療局代表國民和家庭醫生訂立合約,購買第一線的醫療服務,合約除了訂明醫生的酬金以病人數目計算,還包括某一數量的醫療工作。整個國家醫療服務就成為一個兩層合約架構:家庭醫生一方面與地方醫療局訂立合約,承包診所服務,另一方面又以委托人身份和醫院訂立合約購買服務。 

 內部市場改革的第一年,為了避免改革過於急進,大部分的合約都是由地區醫療局和本區醫院簽定的「一籃子」合約,但已有百分之二十的合約是和區外的醫院簽訂,和志願團體和私營醫療機構合作的個案並不多見。隨著越來越多家庭醫生轉為獨立經營,和更多的醫療服務轉為合約制,內部市場就出現更多購買者,合約內容變得更為詳細,更針對服務內容和單項成本。內部市場發展得相當快:1991-92年,定明有上下限的「一籃子」合約佔醫療服務的46%,到下一年已增加到61%;以服務內容和成本計算的合約由2%增加到10%。中央政府更鼓勵合約以服務內容和成本來計算。家庭醫生大多和醫院訂立長期合約,但他們更樂於購買即時服務,以服務內容和成本來處理這些短期合約。 

    1997年,工黨政府上台後,基本上維持內部市場的主要內容,但改動了運作模式:前線的家庭醫生不再有個別的財政預算,重組為302個由家庭醫生和衛生健康專家組成的基層醫療信託委員會[5],以集團形式管理醫療撥款,代表屬下的家庭醫生向當地的醫療設施購入服務。政府繼續推動把醫療單位合拼。到2001年,全國的98個地區醫療局合拼為 28個。但即使如此,醫療系統的內部市場從來都只是一個只有單一買家(信託委員會)和單一賣家(地區醫療設施) 的虛擬市場,所謂市場交易並沒有競爭,更遑論以競爭改善效率。但實際上,中央政府憂慮如果醫療信託機構百花齊放,勢必引起動蕩,故此並沒有認真落實放權。 

 這個內部市場帶出了許多問題。在市場機制下,購買者需要資訊來衡量服務的質和量。購買服務者要遵從中央政府訂下的醫療服務優先次序,這又增加了他們的困難。計算醫療服務成本是一個新課題,購買者得到的成本資訊並不完整。內部市場的運作需要管理,大部分的醫療人員都認為太花多時間。隨著內部市場的正規化和交易越來越複雜,醫療機構要聘用更多的管理和會計人員。理論上,內部市場提高了問責性和透明度,而兩者都是有賴準確的信息;到目前的經驗,蒐集和分析這些訊息有相當高的難度。 

    內部市場運作,在不同層次改變了購買者和供應者的工作動機。購買者當然希望物有所值,而供應者則埋怨前者利用他們幾近壟斷的操控。在合約制推行的第二年,差不多有百分之八十的購買者在重新訂立合約時,都要求以同樣價錢多買10%的服務。在私營市場,購買者會因為價錢太高,或質素不如理想,而另覓賣家;但內部市場的空間不大,購買一方更多利用他們的權勢來爭取到對自己有利的條款。供應一方也會避重就輕,多接一些少花時間的工作,又盡量減少投入的資源,例如盡早讓病人出院,特別是服務收入是以個案計算。病人縮短留醫時間,可能是由於醫療技術進步,但和醫療機構有縮短病人住院的動機不無關係。病人住院時間縮短,但可能因為缺少全面照顧,帶來後遺症。供應一方為增加收入,更樂於接受獨立的家庭醫生或其他地區的醫療局購買的即時服務,而可能忽略了「一籃子」合約的病人,因為多治療這些病人不會帶來額外收入。 

    在內部市場機制下,財政預算往往和現實不符。在推行內部市場的最初兩年,有供應者不用一年時間已完成合約,而購買者已沒有預算來支付更多的服務。這說明了內部市場有本身的特質:整個市場規模的大小已經由中央政府的撥款總額所限制,有效率的供應者能夠增長的空間有限,因為購買者都傾向和區內的供應者訂立合約,一間醫院增加收入就要侵犯另一間醫院的利益。要求整個醫療系統來適應,還需要一段長的時間。 

    內部市場要求計算成本更精密。例如,瑞典的收費制度是越多越便宜,因為考慮到一些固定投資成本會隨著「生意」增多而攤分。資產折舊是計算成本重要的一環。不同醫院往往因為不相同的計算方法和不同折舊率而影響計算成本的結果。沒有精密準確的成本和價格計算方法,整個服務就會因偏差的財政資訊所扭曲。 

    平衡供求的困難正好說明了為複雜服務設立內部市場的利弊,也說明了有經費上限的市場是有其內在的局限。舉一個例子,醫院治療的病人數目比預期多,可能因為提高了效率,也可能是生產力過剩。適當的市場反應是調整生產力,把資源投放在最有效率的供應者,即是部分病房或醫院設施需要關閉,但在合約限制下,這些改變是很困難的。內部市場機制顯示出醫療機構需要改革,但人為市場的特質又限制了改革的空間。 

 除了價格,購買者還要考慮服務的質量。在這方面,厘定一些監管服務水平的基本準則進展緩慢。很多合約都包括服務質量和要求對方有質量保証,但實際的質量管理工作並不多,很多內部合約都沒有說明如何處理質量不如理想的服務。到目前為止,質量仍然是交由供應者和專業人士把關。 

    醫療服務的內部市場是一個受管制的市場,催生了形形色色的市場手段。由單對單演化為集團式,地方政府有需要確保區內的人口都能夠得到足夠的醫療服務,更多本區人士參與決定購買服務的計劃。隨著外部市場慢慢的發展,就更需要有一個監管機構,解決購買者和供應者的紛爭,也要定下競爭的架構,監管專家服務的分配,包括昂貴的新科技,要確保不要為了競爭而犧牲公平和達到人人受惠的大原則。 

 英國的國民醫療一向落後於歐洲其他各國。工黨於1997年取得大選勝利,其競選宣言就強調要改善醫療服務,增加撥款,其中一個指標是要縮短輪候手術時間,由當時輪候一年半的時間,縮減至2005年的半年。為實踐競選承諾,工黨增加醫療撥款。1998-99年間,醫療政費佔國民總收入之6.8%2001-2年已增至7.5%,追貼歐盟各國(不計英國) 8%平均數。到2002年,病人輪候手術時間已縮減至十五個月。但有研究指出期內全國呈報的手術數字並沒有顯著增加,所謂縮短輪候手術時間只不過是數字遊戲。政府解釋謂增加撥款使醫療系統可以聘用私營醫療設施和服務,從而改善服務水平。 

國家醫療服務與私營系統 

 到頭來,工黨政府不得不面對現實:內部市場只能有限度提高效率。沒有新資源投入,國民醫療服務不可能大幅度攻善。政府採用三個開源方案:增加醫療撥款(2000年起,四年內多撥款190億英鎊;從20034月起,國民的國民保險費[6]增加1%,引入市場資金(見第十章 公私合營),和下放財權(見第十二章 公益企業) 

    工黨政府在2001年引進市場資源來改善國家醫療服務。上台之前,工黨政府一向指摘保守黨把國家醫療服務私營化;其實當時保守黨政府只是把醫院的部分支援服務外判,例如清潔,洗衣和膳食。但工黨政府一方面要落實1997年的競選宣言,把病人輪候醫療服務的時間縮短,又面對財政壓力,才不得不引進市場機制。工黨政府極力強調,改革只是引進市場機制來提高國民保險的服務,絕不是私營化。

工黨政府與私營醫院的合作有四方面:由公款支付病人在私營醫院進行手術(每年五至六萬宗),借助私營醫院的有經驗專才管理一些不附屬任何醫院的公立手術中心,進一步擴大「公私合營」的範圍和引進市場經驗,例如改進國家醫療服務的資訊管理系統。國家醫療服務向私營醫院和非牟利機構購買的服務包括有私營醫院的20%病床,1/3的臨終病床,1/3的急性精神病床,55%的中度保安精神病病床,差不多一半的墮胎手術和80%腦部手術復康。大部份顧問醫生都同時在公營和私營醫院服務(國家醫療服務聘任23 000名顧問醫生,其中16 000名亦同時私人執業)。在1998-99年,國家醫療服務預算的4.6%,即大約二十五億英鎊,是用來支付國民在私營醫院接受醫療診治的費用。 

    私立醫院估計每年可醫治二十萬公費病人,大大縮短病人輪候的時間,又不會威脅到公營醫療服務。一向以來,公營醫療機構向私立醫院購入服務都是即時性,政府有意和私立醫院簽定中期協議,把私營機構的剩餘能力納入整體醫療規劃,因為在可見將來,公營醫療系統未能完全滿足需求。國會和公務員工會就擔心長期倚賴私立醫院會拖慢公營系統的改革進程,又會流失人材。

    除了要向國內的私營機構購買服務,英國還要向國外輸出病人。

 

英國將大量出口病人 

英國在1948年成立國家醫療服務,為全民提供公費醫療。但五十多年來,因為國民的平均壽命大為提高,加上醫療技術、設備和藥物的不斷進步,醫療費也隨之不斷增多。雖然預算案幾乎年年增加撥款,但總跟不上需求,使國家醫療服務陷入財政危機,雇用的醫生和護士嚴重不足。 

此外,因為國家醫療服務是一個以公帑維持的獨家機構,既沒有競爭,也不可能用優厚的薪金等辦法對醫護人員進行物質刺激。加上醫生和病人都或多或少地覺得這是「免費」的服務,雙方的要求都不像自費醫療那樣高,醫療質量也就往往達不到應有的標準,各種浪費也十分嚴重。結果,英國的國家醫療服務問題叢生。 

例如,醫護人員不足而服務不周,使病人和親友肝火上升,對醫護人員使用暴力。因一些醫護人員懶散,使醫院的衛生情況不合要求,一年至少造成五千患者死亡,十萬患者在醫院受感染。另一個主要問題是病人必須等候很長的時間才輪到做手術。等候幾個月是常見,等候一年多也不稀奇。 

執政黨工黨許諾要把醫療和教育作為優先解決的兩大問題。為減少患者等候的時間,傳統上維護公費醫療的工黨已超越過意識形態,願意付費給私營醫療系統為國家醫療服務的患者治療和做手術。從200011月起,英國的私營醫療系統在一年內做的這種手術已超過九萬宗。因為歐盟是單一市場,既然可以在英國購買私營醫療服務,就沒有理由不購買其他歐盟國家的同類服務。由十五位法官組成的歐洲法庭在20019月作出裁決,歐盟任何一個成員國的患者如果等候治療的時間過長,就有權到其他成員國尋求醫療而由本國付費。

2001年,要等一年以上才能做手術的英國患者就有四萬多,要等幾個月的更是不計其數。公費出國就醫的英國病人首選國家將是德國,其次是法國。德國醫院已摩拳擦掌準備迎接英國病人。德國的醫院設備一般比英國好,難怪一家英國把往德國治病稱為「保健旅遊」。當然德國醫院的收費一般也較英國為高。例如切除白內障在英國要880英鎊,在德國要1,120英鎊;心臟搭橋手術在英國要5,000英鎊,在德國要8,500英鎊。 

但是,因為在德國這樣的歐盟國家能夠得到及時的治療,防止病情進一步惡化,最終反而可能節省開支,所以到國外就醫使英國的公私醫療系統都面臨外國的競爭。這一的競爭會帶來正面的效果,將使英國保健服務振作起來,開創一個新時代。 

       (錄自信報 「英倫即景」<作者 黎飛> 200131)

 

    公營醫療機構要向私營機構借力,一個主要原因是顧問醫生不足。如硬性規定顧問醫生不能兼職,勢必引起大逃亡。政府亦沒有財力賠償顧問醫生的損失。普通科醫生要進修專科,才可晉升顧問醫生。政府津貼專上教育,耗費不少。政府正考慮硬性規定顧問醫生在取得專業資格後,必須在公營機構服務七年,才可私人執業。

    顧問醫生兼職無可避免會引起道德風險。顧問醫生是否會故意轉介病人接受專科診治,令到病人輪候時間變長,有意無意間驅使有財政能力的病人轉往私營醫院,顧問醫生又可多賺一筆。國會的調查報告[7]對此並無結論,但建議國家醫療服務應公佈兼職顧問醫生在私營醫院診治公費病人所得的酬金,提高透明度。

 因為私營醫院分佈不均,購買私營服務並沒有惠及偏遠地區。長遠的解決方案是政府在決定未來的基建計劃時,要有全盤的戰略。購買服務須由公帑支付。公營醫療機構在購買私營服務時,先要參考公營服務成本,考慮是否物有所值。但眾多的公營機構並沒有一套劃一的成本計算方法,各區的參考成本有很大的差別。在這種情況下,要評估私營機構的收費是否合理是沒有一定的標準。業界也憂慮個別私營醫院以低於成本爭生意,好使公管系統日後更倚賴他們的服務時才抬高收費。

「公私合營」

  為爭取在最短時間加快建造醫院,工黨政府把「公私合營」擴展到醫療服務。由19972002年,64個已批准的「公私合營」項目下,已有八間大醫院落成,另有十五間在建築中;同期只有四間醫院是「公費自辦」。單是在2001-2財政年度,「公私合營」的主要醫療項目的資金總額為8億英鎊。此外,還有多過五十項單價不超過25百萬英鎊的小型項目(主要是社區和精神健康設施)已談妥合約。

「公私合營」項目的支持者宣稱這是唯一方法解決「公費自辦」項目超支和逾時完成這些老大難問題。沒有市場資金,就不可能應付醫療機構不能再拖延的維修和基建工程。「公私合營」有三項結構優點:把超支和不依時完工的風險轉移予承辦商,合約期內的定額費用有利於長期策劃,以及合約條款把質量水平與應付費用掛鉤,促使承辦商有誘因去提供高服務水平。

反對「公私合營」的論點

          「公私合營」引來醫療人員不同程度的反對。論者[8]首先指出國家財政收入實際上可以支付全部基本建設投資。由19972001年,政府與市場企業簽訂的合同總值14億英鎊,而政府單在2001年的財政盈餘己有21億英鎊。換句話說,這一代的納稅人己可以支付基本建設的投資,無需留待後人支付龐大的利息和企業的利潤。

    論者亦指出沒有證據顯示公私合作會增加整體基建。以國家醫療服務為例,首先,公私合營把借債從政府轉移到個別信託機構,有礙整體醫療服務的戰略策劃。其次,公私合營計劃的高昂成本使信託機構承受入不敷出的壓力,需要向外尋求外界資助,出售資產和慈善捐款。更嚴重的是公私合營的新醫院減少了病床30%,員工20%。雖然自1999年醫療撥款都有增加,但沒有多少流向前線的醫療服務。

    1991年之前,國家醫療服務的基建全部由中央政府以稅款或借債來支付,醫療機構不用償還本金和支付利息。1990年的國家醫療服務及社區法案,把醫院定位為獨立的企業單位,硬性規定它們為基建成本繳付成本收費。

    這些成本收費包括折舊,利息和根據現有資產計算的回報率。成本收費必須包括在向購買服務者的收費。在支付營運成本和扣除折扣後,醫療機構還要賺取「盈利」。財政部硬性規定「盈利率」為全部土地,房舍和設備總值的6%

政府評估公私合營計劃的方法

    政府評估公私合營計劃是否有經濟效益,是把公私合營計劃和同樣規格的虛擬公營計劃作出比較。計算方法有兩個變數引起最多爭議:折現價和風險轉移。

    折現價 (discounting) 是會計名詞。政府的評估方法先確定公帑開支必須反映資金的市場成本,其次是要考慮付款(即消耗資金)的時間會直接影響資金的現時價值。資金的價值和時間有關,是因為消費者追求即時的消費,而不是等待日後。這兩個經濟變數:市場資金成本和時間價值,在運算時以折現率(discount rate)來表示。將日後的付款乘以折算率就得出淨現成本(net present cost) 。淨現成本不是真實的現金成本,只是一個表達方式來涵括兩個假定的經濟成本。淨現成本(亦稱淨現價值) 是把將來的現金成本乘以折現率,得出資金的時間值,反映出資金的將來價值比現值高。折現率越高,資金的淨現成本越低。以下的例子說明不同的折現率如何影響淨現成本的計算。假設折現率為6%,今天的一百萬英鎊,十年期的淨現價值是558,395英鎊,三十年期是174,110英鎊。如折現率為3%,今天的一百萬英鎊,十年期的淨現價值是744,109英鎊,三十年期是411,987英鎊。這個計算方式對於評估基建項目的兩類資金的淨現價值明顯有不對等之處。如公費自辦,全部資金都於建造期內撥出;建造期一般不超過三年,所以同一折現率,三年期的淨現價值一定比長達三十年期的公私合營計劃高出很多。

折扣率(%)

公費自辦 (£000s)

公私合營 (£000s)

公費自辦比公私合營節省

(£000s)

6.0

174,337

172,633

-1,704

5.5

185,803

186,692

-889

5.0

198,884

202,043

-3,159

4.5

213,900

219,480

5,580

4.0

231,247

239,388

8,141

3.0

275,027

288,622

13,595

0

549,882

577,048

27,166

   「公私合營」項目的資金成本比「公費自辦」為高,有多個原因。其一,私營企業向市場借貸的成本(付出的利息) 比政府為高。其二,「公私合營」要支付龐大的專業人員費用,建築期內承辦商要支付利息。論者根據公開資料,計算出三個「公私合營」項目的資金成本比「公費自辦」多出39%。假設「公費自辦」要計算6%的年回報率,仍然比「公私合營」項目節省約10%

    風險轉移是比較成本的另一個重要因素。政府聲稱公營資目帳面成本較低,是因為沒有正確地計算項目出錯時的成本。因此比較成本一定要計算要轉移私營承辦商的風險究竟有多少。財政部的觀點是風險應由可以控制風險的一方承擔,所以「公私合營」項目的風險是由承辦商承擔。但風險理論和實際經驗都指向有財力的一方實際承擔成本。英國護照部和福利金辦事處的電腦化項目都嚴重超支和延誤,最後都是由政府包底,因為不得不考慮項目失敗的政治代價和對社會的影響。

    另一個困難是如何量化風險。財政部從來沒有公報計算方法檢。論者根據公開資料檢算六個醫院項目,以折現率計算「公費自辦」所需的資金是低於「公私合營」。一旦加上風險轉移,「公費自辦」在帳面上略高於後者。最引起爭議的是個別項目的風險系數有極大差距:由16.5%到高達50.4%。這種漫無標準的風險計算,使人們不得不懷疑風險計算只是偏袒「公私合營」的財技。這些數字是否真實反映風險的成本呢?承辦商投得項目後,需要向金融界籌借資金或發行債券。他們在介紹文件強調「公私合營」項目的風險極少,証券界亦給予這類証券高度評分(評分越高,說明風險度低,要付出的利息較少)。這正說明外界都認同「公私合營」項目風險不高。

    風險轉移是以合約條款來規範。作為委托人的醫療信託機構如因承辦商表現不如理想,要終止合約,委托人仍然需要支付早期費用,包括巨額的專業服務費用。如若承辦商倒閉,委托人還要承擔對方的債務,因為金融界要求「公私合營」項目是由國家醫療服務作最後擔保。

    為達到物盡其用,取代兩三所舊醫院的新醫院往往遷離鬧市,有較少病床。這意味著管理醫院的醫療信託機構的收入減少。雖然可以靠出售舊醫院的土地來補貼,但仍要自籌整體預算的短缺資金。醫療信託機構如多投資,就要爭取更多收入,以達到財政部規定的6%回報率。每年政府撥出的基建預算沒有盡用,維修工程向後推,更多的醫療信託機構合併後出售資產:背後的原因就是醫療信託機構避免背上財政負擔。自1991年,病床數目已減少13 000

檢討「公私合營」

     對「公私合營」項目正反議論紛紛。國會的健康委員會就醫療項目舉行聽証會[9],結論是正反雙方各持己見,未能客觀討論。這亦歸咎於政府未有適度公開資料和向公眾解釋。議員並不完全同意政府提出有關「公私合營」有三項結構優點的論調,指出計算風險並未有一套劃一的計算方式;在計算比較成本,財政部一貫慣用的6%回報率,已顯得過時,應適時檢討。在檢討過程中,議員亦沒有發現私營承辦商在管理方面有創新,政府不應過份強調市場的優勢。委員會同意政府的抗辯:病床減少和「公私合營」帶來的財政壓力沒有直接關係。

 委員會認為「公私合營」有利有弊。如可見風險能避免,「公私合營」確能為醫療機構即時大幅改善基建。要停辦「公私合營」,就必須認真考慮對病人和社會的影響。

            社會對「公私合營」還未有共識,工黨政府又推出「基金醫院」的新概念。

基金醫院

 200210月,工黨政府建議試行成立「基金醫院」(foundation hospital),脫離政府獨立運作。英國全國的醫院,業積最優秀的一批的52間優秀醫院可以申請成為基金醫院。基金醫院沒有政府的直接撥款,財政完全獨立。全部收入來自前線家庭醫生轉介病人到醫院診治。病人無需自掏腰包,費用由負責支配政府撥款的家庭醫生或當地的醫療信託機構支付。醫院管理全權由董事會負責,董事會成員由當地人士出任。醫院自行訂定員工的薪酬和服務條件,服務收費,又可以出售資產,但規定收入必須投入醫院營運。政府在2003年立法,首批十間醫院在20044月取得基金醫院地位,6月有第二批十間醫院。政府期望大部分公立醫院到了2008年都能取得基金醫院地位。 

 英國的醫院定期由獨立的監管人員巡查,按業積表現分級,業績最佳的可獲三星標誌。審計署對三星醫院可自動升級為基金醫院表示異議,指出現行的業積評核只限於醫院清潔,病人輪候冊和醫療管理等方面,並不包括財務和行政管理,因此把現行的評核標準擴展到優質管理是不全面和偏頗。 

 最具爭議性的是醫院可向外借債,以改善和增加設施。財政部大力反對,憂慮不受約束的借債是一個無底黑洞。如醫院入不敷出,還是要政府包底。金融界也表示,沒有政府作最後保証,不會向醫院貸款。醫院主管亦表明,如沒有向外借貸的權力,就不會申請成為基金醫院。 

「基金醫院」方案引來議論紛紛。有可能成為基金醫院的優秀醫院,本已佔有優勢,將來財源擴充,勢必如虎添翼,可以高薪聘請員工和改善設施。醫院借債必須要爭取更多收入來償還。這即是說,基金醫院無可避免向其他非基金醫院搶生意,或以優質服務收費(例如醫治自掏腰包或由醫療保險付款的私家病人)。論者認為這是醫療服務私營化的第一步,實際上醫院服務將分為兩個等級,完全摧毀國家醫療服務的平等精神。基金醫院可藉出售資產(主要是土地) 來籌集資金,這明顯對位處大城市黃金地段的市區醫院有利,而忽視了在城市舊區和鄉鎮的醫院。後者一般條件較差,更需要資金投入。 

 為了平息這些反對的聲音,政府對基金醫院的運作加入限制。在新制度運行的三年,各基金醫院的向外借貸,將歸納在全國醫療服務發展的總額,列載於中央政府衛生部的財務報告表。這即是說,個別醫院的借貸必須先得到獨立的監管專員同意。監管專員要考慮醫院的財政狀況,是否有能力償還。其後亦須得到中央政府的衛生部批准;因為全國醫療服務發展的總額上限由中央政府訂立,基金醫院的借貸計劃也直接影響其他醫療服務項目的發展。政府又規定基金醫院的員工薪酬福利條件不得偏離由中央政府訂立,適用於全國醫療服務的指引,基金醫院的服務範圍應大致保持在取得基金地位時的水平,對基金醫院的收費私人醫療服務,政府亦會設定上限。 

 非牟利公益企業在英國已有先例。為應付國民對福利房的需求,而地方政府又不能滿足需求,社會人士組成房屋協會,以非牟利形式獨立運作,向銀行借款建成福利房向低入息階層出租,所得租金償還貸款。協會亦負責管理和揀選租客。 

 基金醫院以非牟利公益企業形式獨立運作,這也不是工黨政府的獨創政策。美國的許多醫療機構都是以非牟利的基金形式運作。他們的收入來源主要來自醫療收費和接受捐款。和英國不一樣,美國國民絕大多數購買醫療保險來支付醫療費用,美國人又慣常向非牟利慈善團體捐款,以減少遺產稅。西班牙的醫院亦多以公營私辦的模式運作。英國人擔心的是基金醫院為爭取收入,必然會盡力爭取更多的私家病人。傳統以來一向重視平等原則的國家醫療服務就會分化,成為以貧富劃分的兩級醫療服務。

           一旦基金醫院脫離政府,獨立運作,就帶來監管的問題。上文提及的獨立監管專員,除了要監察醫院的財政狀況外,還要留意醫院是否有過份招納私家病人。政府還沒有公佈委任監管人員的細節。

 醫療信託機構和基金醫院最主要不同之處在於後者獨立於國家醫療服務之外,有向外借債的權力。基金醫院由董事會管理。董事會成員的任命還沒有公佈,但肯定會包括地方醫療管理局和基層保建信託(Primary Care Trust)的代表。他們仍然受僱於國家醫療服務,不免使人懷疑中央政府可以透過這些代理人延續對基金醫院的控制。

 基金醫院成立,醫療市場就有三類醫院互爭生意:仍然隸屬國家系統,服務水平較次的公立醫院、服務優秀的基金醫院和私立醫院。三者之間的競爭條件並不完全公平。基金醫院向外舉借引善設施,增強競爭條件,貸款變相由政府擔保,這即是說基金醫院比其他公立醫院優先享有投資資金。公立醫院的服務水平本來就稍遜基金醫院,今後的投資又未能確定落實,要追上基金醫院的水平是說易難行。到頭來,公營醫院系統肯定會劃分為優質的基金醫院和舉步維艱的公營醫院。部份業積不濟的公營醫院被基金醫院合併看來是極有可能。

 基金醫院的起步條件也比私營醫院為佳。公營醫院現在是每四年由監管機構巡察一次,主要是監察工作流程和作業系統,以提升整體服務水平。私立醫院則每年需為法定的監管巡察繳付昂責費用,巡察員往往只針對設施水平和工作環境。兩者的監管標準有往大的分別。私營醫院面對未來的競爭,正極力爭取一視同仁的相同標準。

 最重要的考慮是基金醫院能否改善整體醫療系統的效率和服務。醫療服務並不全是醫院服務。2002年,英國全國的手術輪候冊上有450萬病人,另有1750萬長期病患者需要由家庭醫生,醫院和社區協調照料。若果國家醫療服務的整體戰略改為以基金醫院為主,其他的伙伴就受到影響。

 

           基金醫院是改革英國醫療系統的新政策。第一批十間醫院在20044月取得基金醫院的地位,6月有第二批十間醫院。200412月,名列第一批的一間基金醫院已面臨財政困難,管理委員會主席亦被政府的監管專員下命解除職務。百福特基金醫院Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust在申請為基金醫院時,預算在2004年內有2.4百萬英鎊的盈餘,三個月後已出現4百萬英鎊的赤字。經會計師調查,估計赤字可能高達11.3百萬英鎊。

           監管專員認為醫院提出的救亡計劃不切實際,必須更換高層領導。

 

 

醫療制度的新血

醫療服務是英國選民關注的民生問題的首位,但在20055月的英國大選宣傳中,顯得頗為低調。工黨政府對國家醫療服務投入了大量的政費,但人們對成效並不滿意。工黨政府當然想避開這個議題,奇怪的是在野的保守黨也沒有大做文章。 

民意調查顯示,民眾雖然對醫療服務的改善進度感到不滿意,但依然對工黨處理醫療服務改革最有信心。其他政黨時不時批評服務的細節,但對改革的大方向,彼此都有默認的共識。 

工黨上台執政,首先推翻了保守黨的內部市場機制,第一線的家庭醫生不再享有獨立預算的財源,代表病人向地區的醫療機構「購買」服務。工黨在2001年成功連任,醒覺到雖然醫療撥款每年增加,但改善成果令人失望。工黨認識到更多的撥款都不能改善醫療服務,必須進行改革。

改革的重要一大步是讓英格蘭的137間深切治療醫院分批改組為「基金醫院」,有更大的自由權力處理醫院事務和發展。到20054月,已經有31間醫院改組為「基金醫院」。「基金醫院」的最大改變是財政來源:以往醫院的經費來自政府的撥款,數額與服務的內容、數量和水平沒有直接關系。改組為「基金醫院」後,醫院的經費有70%來自「出售」服務;買家是代表社區醫生的基層保建信託(primary care trust)。換句話說,工黨恢複了保守黨的內部市場機制,只是把個別醫生買家組織起來。這在行政上較為可行,減省了個別醫生的文件工作量,也降低了大量買賣服務的交易成本。

為了適應新制度的工作需要,基金醫院必須準確掌握服務項目的成本。按服務收費的新機制是基金醫院改革方案最重要的一環,比其他的改革項目更為重要。

另一方面,工黨拋開了以往的教條主義,引入私營醫療機構,承辦醫療服務。2005年,公營醫療服務大概有4%外判私營醫療機構;工黨的政策目標是15%

部份資料來源: 經濟學人 (2005423-2951-5)

 

             

          

 

[1] GPgeneral practitioner

[2] District Health Authority (DHA)

[3] Working for Patients (HMSO 1989) 「為病人服務」報告書

[4] Trust

[5] Primary care trust

[6] National Insurance除繳付累進的個人入息稅(稅率為10%,22%40%,按實際收入而定)外,英國國民還要繳付除稅前入息的某一百分比(8.410%不等),撥作國家退休金和醫療政費。僱主亦要供款(8.311.8%)。顧員供款有上限,顧主則沒有。

[7] Health Committee, House of Commons (2002)

[8] Pollock, Allyson et al. (2002)

[9] Health Committee, House of Commons (2002)