開發中國家的家庭計劃項目的起源和演變

約翰霍普金斯大學彭博公共衛生學院開放式課程380.665.01

開發中國家的家庭計劃項目的起源和演變

文章BW Book Worm » 週五 5月 23, 2008 6:50 pm

開發中國家的家庭計劃項目的起源和演變


英語全文連結和引文資料:The Origins and Evolution of Family Planning Programs in Developing Countries by Judith R. Seltzer

自學書院譯文以Creative Commons [保留署名─非商業用途]條款發表,歡迎任同形成採用。

简体版在下一栏

(節譯) 第二章

家庭計劃項目的起源和演變

這一章介紹家庭計劃自1960年代在國際上越來越得到支持的理由,說明開發中國家的興趣日增,家庭計劃項目的特色如何隨時間而演變,以及家庭計劃項目如何得到資助。

1960年代有兩種避孕方法面世:避孕丸和子宮環,迅即風行全球。家庭計劃項目有兩項假設:避孕方法讓夫婦控制生育,避免意外懷孕,自行決定子女數目和生育時間;避孕方法應廣泛推廣,有助限制人口。1960年代初期和中期,家庭計劃項目是新興事物,沒有什麼經驗,但當時人們甚為樂觀,認為項目可以達到以下目的:減少人口增長和高生育率,從而改善生活水平;改善女性的健康和福祉,幫助她們避免意外懷孕和墮胎;以及確保夫婦有決定家庭計劃的自主權。

家庭計劃項目的基本理由

家庭計劃項目成為開發中國家的主要公共衛生的干預政策,和國際援助項目的主要成份,原因有三個:人口、健康和人權。1960年代後期和70年代,宏觀或國家層面的「人口」議題是主流:快速人口增長對經濟生產力、儲蓄和投資、大自然資源,以及環境的影響。到了80年代,因為高生育率帶來的母嬰健康和嬰兒死亡率問題,「健康」議題受到關注。這也受到當時的科學發展,政治和意識形態的影響。到了90年代,人權運動興起,特別是女性權利和夫婦的生殖權利受到關注。1994年,聯合國在開羅召開的的「人口及發展國際會議」是這項發展的里程碑。

家庭計劃項目的「人口」理由

1940年代後期和50年代,全球關注到「世界人口問題」:死亡率降低,生育率增多,導致人口增長迅速。1950年代初期,各國的戰後人口調查提供實證,指出人口是潛在問題。到了60年代中期,越來越多的國家的年生育率高達3%;換句話說,國家的人口可以在25年內倍增。

人口學家和社會科學家擔心到,這樣的人口增長會令經濟發展「剎車」,無法改善開發中國家人民的生活。早在40年代後期,已有文章發表,認為過度的人口增長是對食物供應和大自然資源的威脅。人口快速增長和高生育率,是當時推動家庭計劃的主要理由:降低人口增長,有助改善人民生活和福祉,減少對大自然資源和環境的影響。

家庭計劃項目的「健康」理由

家庭計劃項目的第二個理由是健康:母嬰和兒童死亡率偏高,墮胎率高。當時開發的家庭計劃項目也帶著社會平等的色彩,認為貧窮婦女應該同等享用家庭計劃服務。

家庭計劃項目的「人權」理由

1967年,聯合國在「人權日」發表人口宣言,有30名國家領袖簽署。宣言聲稱:

「國家政府要達到經濟目標和滿足人民的期望,必須承認人口問題是國家長期發展的主要因素。

「大多數的父母都希望有知識和方法來計劃他們的家庭;有機會決定生育子女的數目和相隔時間是基本人權。

「要維持長期和有意義的和平,很大程度上是視乎如何處理人口增長的挑戰。

「家庭計劃的目的,是豐富人們的生活,不是限制;家庭計劃解放人們,讓每個人得到個人尊嚴,和發揮潛能。」

這份宣言成為家庭計劃的第三個理由。隨後一年的德克蘭人權會議,肯定夫婦決定生育子女的數目和相隔時間的基本人權。1969年,聯合國大會通過決議案,敦促各國政府向家庭提供必需的家庭計劃知識和方法。

開發中國家的政策和支援

20世紀下半葉,開發中國家面對人口增長迅速帶來的問題:對衛生和教育服務的需求,失業率和就業不足率高企,和對公共基礎設施的壓力。這些國家對人口政策有共識:人口增長迅速和高生育率不利發展。現今,大多數國家屬意以避孕來控制人口;許多國家直接資助家庭計劃。

1952年,印度是第一個國家創立家庭計劃項目。到了60年代,更多亞洲和拉丁美洲的國家開辦,主要原因是出自經濟發展和人民福利的考慮。

70年代中期開始,聯合國調查各國的人口政策,包括人口增長,生育率,和家庭計劃。到了1976年,149個受調查的國家中,有39國把降低人口增長率定為政策,40國要降低生育率。有94國和17國分別直接或間接提供避孕服務。


表1: 各國政府針對人口增長率的政策
……………………………1976……1986……1998…
政策/國家數目
提高………………………28………26………20……
維持……………………… 0………12………16……
降低………………………39………53………75……
不干預……………………82………72………82……
總數………………………149…… 163…… 193……
資料來源:聯合國

表2: 各國提供避孕方法的政策
……………………………1976……1986……1998…
政策/國家數目
直接支持…………………94………116………145……
間接支持…………………17……… 23……… 34……
不支持……………………23……… 18……… 13……
限制……………………… 15……… 6……… 1……
總數………………………149…… 163………193……
資料來源:聯合國

1976至1998年間,有減少人口增長率政策的國家增至75個,而有降低生育率的政策的國家亦倍增至85。1998年,有直接或間接支持發放避孕服務的國家有179個,涵蓋全球人口的99%。

表面趨勢是國家更多關注人口問題,但這些數字沒有說明這些國家在定立減少人口增長政策時,是否同時有推行家庭計劃項目,以及是否因為非人口原因而支持家庭計劃項目。請參見表3。

1970至1984年間,亞洲區有最多國家是有減少人口增長的政策,又支持家庭計劃項目。在1970年,這類型的拉丁美洲國家不多;到了1984年,數目已倍增,大概是這地區的國家數目的1/3。這一類別的非洲國家只增加了兩個,是該區國家的極少數。

表3:開發中國家的人口政策和家庭計劃項目

地區…………………………………………………1970……1984

非洲
有減少人口增長的政策,又支持家庭計劃項目… 6……… 8
為人口原因支持家庭計劃項目…………………… 5………19
對家庭計劃項目沒有或只有輕度支持,
沒有人口政策………………………… 31………25
小計………………………………………………… 42………52

亞洲
有減少人口增長的政策,又支持家庭計劃項目…14………19
為人口原因支持家庭計劃項目…………………… 1……… 3
對家庭計劃項目沒有或只有輕度支持,
沒有人口政策………………………… 22………28
小計 …………………………………………………37………50

拉丁美洲
有減少人口增長的政策,又支持家庭計劃項目… 5………10
為人口原因支持家庭計劃項目……………………11………11
對家庭計劃項目沒有或只有輕度支持,
沒有人口政策 ………………………… 7………11
小計 …………………………………………………23………32

70年代,非洲國家不認為人口增長是開發策略的主要因素,因為國家人口不多(1978年,48個非洲國家中,有35個的人口在5百萬之下)。到了80年代,人口問題才受到關注,但非洲政府和國際捐款者都是以健康理由來推動家庭計劃項目。1970至1984年間,以非人口理由支持家庭計劃的非洲國家差不多增加四倍。到了1998年,53個非洲國家中,有38個採納了降低人口增長率的政策,有50個支持家庭計劃項目。一直到了80年代中期,非洲國家對人口增長的看法才有重大的改變。許多國家的人口增長年率超逾2.5%,超越了經濟增長;對健康和教育服務,工作,和公共基礎設施構成重大壓力。

愛滋病漫延,為撤哈拉以南的非洲國家人口的健康和預期壽命帶來嚴重後果。愛滋病不單是非洲的頭號殺手,也侵蝕了過去幾十年降低死亡率和增加預期壽命的努力。隨著死亡率因為愛滋病而上升,人們質疑快速人口增長是否仍然是問題?有9個非洲國家的愛滋病發病率超過10%,平均壽命由58年降至48年。因為生育率高,許多撤哈拉以南的非洲國家人口估計還是會增加,但已比愛滋病漫延前放緩。以贊比亞為例,愛滋病發病率是第二高(每5名成年人有1人受感染),人口增長率是每年1.4%、估計如果沒有愛滋病的話,增長率每年應為2.4%。撤哈拉以南的非洲國家面對的政策改變,非常複雜:瘟疫令公共衛生體系不勝負荷,令社會和經濟變得不穩定,又要同時應付依然增加的人口。


開發中國家的家庭計劃項目

大多數開發中國家都有家庭計劃項目。在過去35至40年間,有直接支持家庭計劃項目的國家,由十多個增加到145。許多政府項目是由衛生部或政府機關(墨西哥和祕魯)執行,少數是獨立於衛生部(印尼),有些是和母嬰健康服務合併(尤其是撤哈拉以南的非洲國家)。有許多私營機構參與家庭計劃服務,最常見的是的國際計劃生育聯合會成員組織。在許多國家,私營執業的醫師和藥房也是發放避孕用品的地點。

建立家庭計劃項目是基於以下的假設:夫婦對生育的期望,和希望透過避孕來控制生育。政府和私人組織透過家庭計劃項目向他們發放避孕的訊息和服務,幫助他們達到生育的目的(兒女的數目和相隔時間)。

人口學家和社會學學者就是要研究家庭計劃如何影響生育。要分析家庭計劃的效應,就是理解社會、文化、經濟、組織和政治,是如何影響對生兒育女的需求,生育管制,人口政策和家庭計劃項目。這些影響又會進一步影響生育的「最接近決定因素」:結婚年齡,採用避孕,採用墮胎,和母乳哺育。

對避孕的需求

1960年代開始有進行調查,了解人們對家庭計劃的和識,態度和實踐。這些調查得出的結論是:

• 開發中國家的夫婦的意欲子女數目,一般是少於存活子女數目,
• 相當多的夫婦不想再要孩子,以及
• 相當多的夫婦同意家庭計劃的原則,有興趣學習如何控制生育。

調查又說明,雖然相當多婦女不想多要孩子,但沒有避孕。這樣的差距就是「未滿足的避孕需求」。開發中國家推行家庭計劃項目,就是是為她們提供方便,便宜的避孕方法。

也有進行定期的國際性調查,包括《世界生育調查World Fertility Surveys (WFS) 》,《避孕普及調查 Contraceptive Prevalence Studies (CPS) 》,以及《人口與衛生調查Demographic and Health Surveys (DHS) 》。從1972年到現在,已經有超過250項調查。此外,各國亦有國內調查。

利用這些調查來監察生育,避孕和母嬰健康的趨勢。開發中國家政府和捐款國家或組織,利用調查結果來訂定減少人口,生育和死亡率的目標,和監察進度。調查有助找出那些人口群沒有採用避孕,從而指出補救方法。

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《人口與衛生調查》常用的生育與婚姻的比較研究題目

生育
生育水平,趨勢和差距
婦女的生殖偏好
男性的生育,採用避孕和生殖偏好
生育的社會-經濟差距
育兒的態度和意欲
兒童的性別偏好
婚姻與為人父母

避孕
對避孕的和識,實踐和取得途徑
家庭計劃的未滿足需求

產婦健康
產婦健康護理
產婦的營養情況
高危分娩和產婦護理
母乳哺育的產後效應

兒童健康
嬰兒和兒童的死亡率
兒童期發病率和醫療模式
兒童的營養情況
兒童的防疫注射
母乳哺育和嬰兒的補充喂食

健康服務
取得家庭計劃,母嬰健康和兒童健康服務的途徑

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開發中國家的避孕普及趨勢:

• 1960年代,避孕普及率大概是10%,90年代後期增加到超過50%。
• 國家的趨勢見表2.4。

表2.4 開發中國家的避孕普及,和使用現代方法 (適育已婚婦女的%)

(現代方法包括男女自願性絕育,避孕丸,荷爾蒙注射,Norplant皮下埋植劑,
子宮環,避孕套,以及陰道阻隔方法—子宮帽,子宮頸帽和各種殺精劑/方法等)

………………………………………………………………………較後調查所知
………………………………………較早調查……較後調查……有使用現代方法

國家/地區(調查年份)
亞洲
孟加拉(1976, 2000) ………………… 8 ……… 54 ……… 43
柬浦寨(1995) ………………………… /………… 13 ……… 7
中國(1982, 1992) …………………… 71 ………… 83 ……… 83
香港(1972, 1992) …………………… 50 ………… 86 ……… 80

印度(1970, 1999) …………………… 14 ………… 48 ……… 43
印尼(1976, 1997) …………………… 18 ………… 57 ……… 55
寮國(1993) ………… ……………… / ………… 19 ……… 15
馬來西亞(1974, 1988) ……………… 33 ………… 48 ……… 31

蒙古(1994) ………………………… / ………… 61 ……… 25
緬甸(1992, 1997) …………………… 17 ………… 33 ……… 28
尼泊爾(1976, 1996) ………………… 3 ………… 29 ……… 26
巴基斯坦(1975, 1994) ……………… 5 ………… 18 ……… 13

菲律賓(1978, 1998) ………………… 36 ………… 47 ……… 28
韓國(1974, 1994) …………………… 35 ………… 77 ……… 67
新加坡(1973, 1982) ………………… 60 ………… 74 ……… 73
斯理蘭卡(1975, 1993) ……………… 43 ………… 66 ……… 44

台灣(1980, 1992) …………………… 69 ………… 82 ……… 74
泰國(1975, 1996) …………………… 33 ………… 72 ……… 69
越南(1988, 1997) …………………… 53 ………… 75 ……… 56

拉丁美洲
波利維亞(1983, 1998) ……………… 26 ………… 48 ……… 25
巴西(1986, 1996) …………………… 66 ………… 77 ……… 70
哥倫比亞(1976, 2000) ……………… 43 ………… 77 ……… 64
哥斯達尼加(1976, 1999) …………… 64 ………… 80 ……… 71

古巴(1987) …………………………… / ………… 70 ……… 67
多明尼加共和國(1975, 1996) ……… 32 ………… 64 ……… 59
厄瓜多爾(1979, 1999) ……………… 34 ………… 66 ……… 52
薩爾瓦多(1978, 1998) ……………… 34 ………… 60 ……… 54

危地馬拉(1978, 1999) ……………… 18 ………… 38 ……… 31
海地(1983, 2000) …………………… 7 ………… 28 ……… 22
洪都拉斯(1981, 1996) ……………… 27 ………… 50 ……… 41
牙買加(1976, 1997) ………………… 38 ………… 64 ……… 61

墨西哥(1976, 1995) ………………… 30 ………… 67 ……… 59
尼加拉瓜(1981, 1997) ……………… 27 ………… 60 ……… 57
巴拿馬(1976, 1984) ………………… 54 ………… 58 ……… 54
巴拉圭(1979, 1998) ………………… 36 ………… 57 ……… 48
千里達與托巴高(1977, 1987) ……… 52 ………… 53 ……… 44

中東/北非
阿爾及利亞(1987, 1997) …………… 36 ………… 52 ……… 49
埃及(1980, 2000) …………………… 24 ………… 56 ……… 54
伊朗(1977, 1994) …………………… 36 ………… 70 ……… 51
伊拉克(1974, 1989) ………………… 15 ………… 14 ……… 10

約旦(1976, 1997) …………………… 25 ………… 53 ……… 38
科威特(1987)………………………… / ………… 35 ……… 32
利比亞(1995)………………………… / ………… 40 ……… 26
摩洛哥(1980, 1995) ………………… 20 ………… 50 ……… 42

阿曼(1988, 1995) …………………… 9 ………… 22 ……… 19
蘇丹(1989, 1993) …………………… 9 ………… 10 ……… 7
敘利亞(1978, 1993) ………………… 20 ………… 40 ……… 28
突尼西亞(1978, 1994) ……………… 31 ………… 60 ……… 51

土耳其(1978, 1998) ………………… 38 ………… 64 ……… 38
阿聯酋(1995) ……………………… / ………… 27 ……… 24
也門(1979, 1997) …………………… 38 ………… 64 ……… 38

撤哈拉以南非洲
貝寧(1981, 1996) …………………… 9 ………… 16 ……… 3
博茨瓦納(1984, 1988) …………………28 ………… 33 ……… 32
布吉納法索(1993, 1999) …………… 8 ………… 12 ……… 5
蒲隆地(1987)………………………… / ………… 9 ……… 1

喀麥隆(1978, 1998) ………………… 2 ………… 19 ……… 7
佛得角(1998)………………………… / ………… 15 ……… 3
中非共和國(1994) …………………… / ………… 4 ……… 1
乍得(1997)…………………………… / ………… 4 ……… 1

剛果(1991)…………………………… / ………… 8 ……… 2
科特迪瓦(象牙海岸)(1980, 1998) … 3 ………… 15 ……… 7
厄立特里亞(1995)…………………… / ………… 20 ……… 7
加納(1980, 1998)……………………… 10 ………… 22 ……… 3

幾內亞(1993, 1999)…………………… 2 ………… 6 ……… 4
肯雅(1978, 1998)……………………… 7 ………… 39 ………31
賴索托(1977, 1992)…………………… 5 ………… 23 ………19
賴比瑞亞(1986) ……………………… / ………… 6 ……… 6

馬達加斯加(1992, 1997)……………… 17 ………… 19 ………10
馬拉威(1984, 1996)…………………… 7 ………… 22 ………14
馬里(1987, 1996)……………………… 5 ………… 7 ……… 5
茅利塔尼亞(1981, 1990)……………… 1 ………… 3 ……… 1

模里西斯(1985, 1991)………………… 75 ………… 75 ………49
莫三比克(1997)…………………………/ ………… 6 ……… 5
納米比亞(1992)…………………………/ ………… 29 ………26
尼日(1992, 1998)……………………… 4 ………… 8 ……… 5

尼日利亞(1982, 1990)………………… 5 ………… 6 ……… 4
盧安達(1983, 1992)…………………… 10 ………… 21 ………13
塞內加爾(1978, 1997)………………… 4 ………… 13 ……… 8
南非(1976, 1998)……………………… 37 ………… 62 ……… 61

蘇丹(1979, 1993)……………………… 5 ………… 8 ……… 7
斯威士蘭(1988) ……………………… / ………… 20 ………17
坦桑尼亞(1992, 1999)………………… 10 ………… 25 ………17
多哥(1988, 1998)……………………… 12 ………… 24 ……… 7

烏干達(1989, 1995)…………………… 5 ………… 15 ……… 8
贊比亞(1992. 1996) …………………… 15 ………… 26 ………14
辛巴威(1984, 1999) …………………… 38 ………… 54 ………50

(資料來源:參見英文原文)


從以上的資料可見,除了撤哈拉以南的非洲國家,許多開發中國家/地區的避孕率已達到五成以上。19個亞洲國家/地區中有11個的避孕率已是五成以上(孟加拉、中國、香港、印尼、韓國、新加坡、台灣、斯理蘭卡、泰國和越南),但有些國家的使用率還是相當低(柬浦寨13%,巴基斯坦18%)。18個拉丁美洲國家,除了波利維亞、危地馬拉和海地,都有五成以上的避孕率。在中東/北非地區,15個國家中有7個(阿爾及利亞、埃及、伊朗、約旦、摩洛哥、突尼西亞和土耳其)的避孕率是五成以上。但伊拉克(1989年是14%)和蘇丹(1993年是10%)的避孕率是相當低。在撤哈拉以南的非洲國家,只有少數國家達到這個水平;36個國家有12個是在10%之下。

許多開發中國家的避孕率不但水平高,在過去幾年的改變也相當顯著。在過去15年,摩洛哥的避率倍增。回溯過去20年,印尼是增加三倍,墨西哥是兩倍。孟加拉在25年間,避孕率增加7倍。即使是在避孕率偏低的撒哈拉以南的非洲國家,肯雅在20年內增加5倍,坦桑尼亞在7年內增加2.5倍,而辛巴威在15年內增加40%。避孕人士採用現代的避孕方法,能更有效防止意外懷孕,從而降低生育率和預防墮胎。中國的避孕率和採用現代方法的比率都是83%,這和玻利維亞有很大分別。玻利維亞婦女大多數採用傳統的避孕方法,例如體外射精或民間土方;這些方法佔了整體避率48%的25%。在撒哈拉以南的36個非洲國家,21國的育齡已婚婦女只有少於10%是採用現代的避孕方法。

避孕普及率以外,就是未滿足的避孕需求。「未滿足的避孕需求」的定義,除了限制育兒數目外,也包括把懷孕推遲的意欲。聯合國在1999年估計,有這樣合併的「未滿足的避孕需求」的婦女,在1997的莫三比克有6.7%,1994年的海地是高達47.8%。專家估計開發中世界的婦女,有17%是有「未滿足的避孕需求」。如果能滿足她們,開發中世界的生育率就能從每名婦女生育4名子女減至3名。要達到這個目標,困難很大:除了政府不能負擔財政支出外,許多婦女還要面對避孕的傳統和現實局限。開發中國家對避孕的需求,全線上升,但也有地區性的差異。在亞洲、北非、拉丁美洲和加勒比海地區,大多數有避孕需求的婦女已採用避孕方法,主要目的是限制生育;未滿足的避孕需求比例相當低,大概是9%至30%。在撒哈拉以南的非洲國家,未滿足的避孕需求比例(無論是限制生育或間隔生育)相當高,因為避孕普及率是相當低。

預測將來的避孕需求,隨了計算未滿足的需求外,還要估算因為人口自然增加帶來的育齡女性的增加。一項對87個國家的調查顯示,在2000年至2015年間,避孕使用者會增加1.05億人,相等現時用家的79%。由此可見,「未滿足的避孕需求」是何其重要。聯合國的1994年人發會議的《行動綱領》說明:「政府的家庭計劃目標應該以未滿足的訊息和服務需求來定位。」

家庭計劃服務的供給

早期的家庭計劃項目專注於提供避孕服務:避孕用品必須是人們可以負擔,容易取得(所須交通時間和距離),和規例(例如診所的開放時間) 是方便用家。當時亦假定用家對各種避孕方法和取得途徑有相當認識和了解。至今為止,取得避孕用品的途徑依然是家庭計劃的一大障礙,尤其是在非洲。當地的衛生基礎建設依然落後。有些人口群,例如青少年,依然不容易取得避孕用品。

家庭計劃項目相當複雜:把財政資源,政治支持和政策目標,透過項目組織,管理和領導能力,轉化為提供服務的項目。項目又受到周邊環境和其他因素的影響。實際的服務發放是視乎人力資源(員工的數目和種類,以及專業水平),員工的培訓和督導,避孕用品和其他物資的供給,以及監察和評價制度等。

避孕服務項目既然受多種因素的影響,所以項目之間有不同力度是不足為奇。

表2.5 1972至1994年間家庭計劃項目的力度
========================================================
年份………強……中等……弱……極弱甚至沒有……國家數目
1972……… 8…… 11 …… 9………49……………… 77
1994………14…… 32 ……30……… 1……………… 77
========================================================
(資料來源:參見英文原文)

從表2.5可以看到各國的家庭計劃項目有極大的改進。到了1994年,只剩下一個國家(阿聯酋)的項目是極弱的。

這些年來,家庭計劃項目的最重大改變,是強調有更多不同的發放渠道。初期的試驗性項目是以診所為發放基地,提供的避孕方法不多,只有避孕丸,子宮環和女性結紮。

因為有為數眾多的用家不是那麼方便到診所,從1960年代後期開始,項目改為培訓前線的外展工作人員,以社區為基地,把避孕服務發放到鄉村甚至是家庭的層面,藉著拉近和用家的距離,從而令人們更接受避孕。

印度在1960年代嘗試以社會市場營銷模式來推廣避孕,其後哥倫比亞(1973年)和斯里蘭卡(1974年)亦跟隨倣效。社會市場營銷模式是透過現有的商業和零售渠道(尤其是藥房)來出售避孕用品。一般都得到國家或捐款組織的補貼,所以售價便宜;主要目的是在低收入階層達到高發放率。到了1999年,在非洲,亞洲和拉丁美洲,有53個國家有社會市場營銷項目。

家庭計劃項目的發展有另一個特色,就是避孕方法的選擇越來越多。上文提到,1960年代的避孕方法只有避孕丸,子宮環和女性結紮。隨著避孕技術的改進,舊方法變得更安全,又有許多新方法,適合不同的需求。子宮環有更多款式和更有效。荷爾蒙避孕藥更少副作用,新的黃體素避孕丸適合哺乳婦女;此外還有不同的使用方法,如小藥丸,注射劑,和最新的皮下劑等。男用避孕套質量更好,還有女用的避孕套。傳統的避孕方法和授乳期停經法,也有了更深入的了解。最新的避孕方法是「事後避孕丸」,是一種荷爾蒙藥丸,在1995年後開始在開發中國家使用。。

整體來說,這些更簡單,更安全的避孕方法,對家庭計劃項目的發展大有裨益。但不是全部項目都能提供廣泛的選擇,也不是全部項目都是以用家需求作首要考慮。

強而有力的家庭計劃項目,必然和商品的優良品質和後勤制度有關。這些年來,國際的捐款/贊助機構在供應避孕用品方面,發揮重大作用。除了少數大國如印度和中國,大多數開發中國家都依然倚賴捐助的避孕用品。最新的推測是在未來的15年內,這方面亦然有相當大的缺口。為了要滿足未來因為育齡婦女人口的增加,避孕更為普及,以及因為愛滋病蔓延而對避孕套需求的增加,家庭計劃項目的投入需要每年增加不少於5%。

加強家庭計劃和其他健康衛生項目的連繫,是近年來的重要發展。印度,韓國和泰國把家庭計劃服務作為公共衛生的一環;印尼,巴基斯坦和菲律賓的家庭計劃項目是獨立組織。到了1980年代中期,更多國家和國際組織認識到,綜合服務更受人們歡迎和接受。最常見的模式是和母嬰健康服務項目結合。

家庭計劃項目的資助

在1990年代,估計開發中國家承擔了家庭計劃項目四份之三的開支,而國際贊助/捐款機構對開發中國家推動人口和家庭計劃項目,也起了很大作用。以下簡述幾個主要的國際贊助/捐款機構的貢獻。

西方國家對人口和家庭計劃項目的支助,由1968年的兩個國家(美國和瑞典)增加至1990年代的21個;資助金額由1965年的1千3百60萬美元增至1994年的1億8千萬美元。在1994年,美國、德國、日本和英國四國的資助佔國際人口項目援助資金的四份之三。1995年後,人口項目援助資金的定義改變,以後的金額數字不能和以往的等量相比。隨著國際人發會議在1994年召開,其後的人口項目援助資金大幅上升,1996年達14億美元,其後兩年均為15億美元。差不多全部捐款國在1994年後都有增加資助。

表2.6 各國捐贈的人口項目援助資金(以百萬美元計)
……………………………………………1998的人口項目捐助……1998年國民總收入
……國家……1987……1994……1998…佔對外援助總額的%……(以百萬美元計)捐款

……澳洲……… 2………18………45…………4.6………………………126………
……澳地利……<1………<1……… 2…………0.4……………………… 8………
……比利時…… 1……… 3………10…………1.1……………………… 40………
……加拿大……30………23………39…………2.3……………………… 67………

……丹麥………16………33………60…………3.5………………………351………
……歐盟………沒有…… 4………79…………沒有……………………沒有………
……芬蘭……… 9……… 8………23…………5.8………………………185………
……法國………<1………13………17…………0.3……………………… 11………

……德國………32………115………125…………2.2…………………… 58………
……愛爾蘭…… 0……… <1……… 0………… 0.0…………………… 0………
……意大利…… 2……… 18……… 6………… 0.3………………………5………
……日本……… 54………83………89………… 0.8………………………23………

……盧森堡…… 0………<0.1………4………… 3.8…………………… 247………
……荷蘭………28……… 44………119…………3.9…………………… 113………
……新西蘭……<1……… <1……… 2………… 1.8………………………47………
……挪威………46……… 41………71………… 5.4…………………… 493………

……葡萄牙…… 0……… <1………1………… 0.5…………………… 12………
……西班牙…… 0……… <1……… 4………… 0.3…………………… 8………
……瑞典………25……… 45………78………… 5.0…………………… 356………
……瑞士……… 4……… 8………18………… 2.0…………………… 64………

……英國………26……… 58………126………… 3.3…………………… 89………
……美國………267………463…… 620………… 7.1…………………… 73………

……總計………540………980……1,538………平均為2.8……………… 67………
(資料來源:見英語原文)


以上的數據顯示,歐盟和21個國家對人口項目的資助,佔了對外援助撥款的2.8%。人口項目資助款額佔捐款國的國民總收入來比較,挪威是最慷慨,每百萬美元的國民總收入就捐出493美元,瑞典(356美元),丹麥(351美元)、荷蘭(313美元)和盧森堡(247美元)緊隨其後。美國(73美元)只是排第九位。

富裕國家的私人基金也是人口項目的重要資金來源。在1998年,私人基金的資助達7千2百萬美元,大概是人口項目開支的5%;1980年代每年只有4千萬。這類撥款主要來自十個私人基金(福特Ford、蓋茨Gates、休利特Hewlett、麥克阿瑟MacArthur、美隆Mellon、帕卡德Packard、洛克菲勒Rockefeller、高峰Summit、衛爾康信託會 Wellcome Trust 和世界愛滋病基金World AIDS Foundation)。除了這些基金會之外,一些非政府組織(一般是作為雙邊捐款者和基金會的代表,把捐款轉撥給開發中國家)也是人口項目的資金來源,在1998年有超過5千1百萬美元。撥款最多的有瑪麗斯特普國際Marie Stopes International 和人口理事會Population Council。以上提到的基金會和非政府組織大多是以英美為基地。

對國際人口項目的捐款,一向來自三大途徑:(一)已開發國家政府直接捐贈開發中國家政府的雙邊援助,(二)聯合國組織的多邊援助,主要是透過聯合國人口基金,和(三)透過非政府組織,包括國際家庭計畫聯盟IPPF,以及開發中國家和捐贈國的國家和當地組織。

這些年來,許多開發中國家相當倚賴國外捐款支持人口和家庭計劃項目。近年來,情況有所改變,本國政府承擔了這些項目開支的四份之三,而且這比例正逐漸上升。估計在1998年,開發中國家的政府和非政府組織向人口項目投入了74億美元,而外國援助大概是22億美元,正好是三比一的比例。這些全球性的數字相當驚人,但這包含了幾個開發中的大國(中國、印度、印尼、伊朗和墨西哥)的投入。實際上,許多開發中的中、小國(尤其是撒哈拉以南的非洲國家和最窮困的國家)仍然是極度倚賴國際援助。

以下介紹四個較具影響力的捐款組織。

美國國際發展署
美國國際發展署隸屬於美國國務院;該署的對外人口項目援助始於1965年。雖然它的對外宣言聲稱不是要改變人口的數目,而是要改善人們的生活,但實際上美國政府是相當擔心人口急劇增加,會破壞國際和平,對美國安全構成威脅。

在1968年間,美國國際發展署是國際人口和家庭計劃項目的主要資助者,當年的預算是3千5百萬美元,大概是全球資助的三份之二。到了1994年,這項預算已增至4億6千3百萬美元,是全球資助的47%。2001年的預算是4億2千5百萬美元。該署向80多個國家都有撥款,但其中有20個國家的資助佔去了撥款的一半。

聯合國人口基金
聯合國人口基金成立於1967年,是聯合國推動人口項目的主力。除了人口問題外,人口基金還關注到家庭計劃的人權方面。基金應開發中國家的邀請,向他們提供援助,包括人口政策和發展策略結合,全民取得全面的生殖健康服務、為青少年提供訊息和服務,推動兩性平等和女性權利。基金的財政來源,主要是來自幾個捐款大國,但近年來許多受惠國亦報效小額捐款,以示政治上的支持。韓國已從受惠國一變而為捐款國。1980年代,基金的每年撥款大概是1億至1億2千萬美元。1995年,基金向167個國家撥款達3億4千萬美元;1998年是2億8千4百萬美元,有155個國家受惠。

國際計劃生育聯合會
國際計劃生育聯合會International Planned Parenthood Federation (IPPF) 是國際家庭計劃的先驅,成立於1952年,是一個國際性的志願組織。第一任會長是美國的Margaret Sanger女士,她於1916年在紐約市創辦了美國第一所節育診所。當年的創會會員有德國、香港、印度、荷蘭、新加坡、瑞典,英國和美國;到了2000年,會員數目已達137個。1998年,聯合會的預算是9千萬美元,大概有三份之二是撥給開發中國家的非公營家庭計劃協會。因為種種原因,聯合會的經費在2000年減少至8千3百萬美元,2001年再下降至6千8百萬美元。聯合會的主要財政來源是各國政府,國際組織和基金會的捐贈。

世界銀行
世界銀行在1960年代開始參與人口項目。和其他捐款國和捐款機構不同,世銀是以貸款形式向受援國借出人口項目的款項。最不開發的國家可以享用非常低的利率,還款期長,貸款差不多等於撥款。

最初十年,世銀的人口項目援助,主要是減少人口急劇上升,認為這對國家發展有害無益。第一宗人口項目貸款是在1970年向牙買加借出。1970年代,世銀貸款支持大型的公營家庭計劃項目的設施和人力培訓。1980年代,貸款的焦點轉向基層衛生護理,特別是婦女和兒童的健康。1990年代,貸款的焦點又轉向衛生部門的改革,和針對新起的衛生健康問題,例如愛滋病。生殖健康和家庭計劃往往為層次更高,範圍更廣的衛生項目所包含。

1970至80年,世銀向22個人口項目借出4億美元;1982至91年,向66個人口項目借出11億美元;1992至99年,向136個人口項目借出31億美元。
(完)
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文章BW Book Worm » 週五 5月 23, 2008 6:51 pm

开发中国家的家庭计划项目的起源和演变


英语全文连结和引文资料:The Origins and Evolution of Family Planning Programs in Developing Countries by Judith R. Seltzer

自学书院译文以Creative Commons [保留署名─非商业用途]条款发表,欢迎任同形成采用。

(节译) 第二章

家庭计划项目的起源和演变

这一章介绍家庭计划自1960年代在国际上越来越得到支持的理由,说明开发中国家的兴趣日增,家庭计划项目的特色如何随时间而演变,以及家庭计划项目如何得到资助。

1960年代有两种避孕方法面世:避孕丸和子宫环,迅即风行全球。家庭计划项目有两项假设:避孕方法让夫妇控制生育,避免意外怀孕,自行决定子女数目和生育时间;避孕方法应广泛推广,有助限制人口。1960年代初期和中期,家庭计划项目是新兴事物,没有什么经验,但当时人们甚为乐观,认为项目可以达到以下目的:减少人口增长和高生育率,从而改善生活水平;改善女性的健康和福祉,帮助她们避免意外怀孕和堕胎;以及确保夫妇有决定家庭计划的自主权。

家庭计划项目的基本理由

家庭计划项目成为开发中国家的主要公共卫生的干预政策,和国际援助项目的主要成份,原因有三个:人口、健康和人权。1960年代后期和70年代,宏观或国家层面的「人口」议题是主流:快速人口增长对经济生产力、储蓄和投资、大自然资源,以及环境的影响。到了80年代,因为高生育率带来的母婴健康和婴儿死亡率问题,「健康」议题受到关注。这也受到当时的科学发展,政治和意识形态的影响。到了90年代,人权运动兴起,特别是女性权利和夫妇的生殖权利受到关注。1994年,联合国在开罗召开的的「人口及发展国际会议」是这项发展的里程碑。

家庭计划项目的「人口」理由

1940年代后期和50年代,全球关注到「世界人口问题」:死亡率降低,生育率增多,导致人口增长迅速。1950年代初期,各国的战后人口调查提供实证,指出人口是潜在问题。到了60年代中期,越来越多的国家的年生育率高达3%;换句话说,国家的人口可以在25年内倍增。

人口学家和社会科学家担心到,这样的人口增长会令经济发展「剎车」,无法改善开发中国家人民的生活。早在40年代后期,已有文章发表,认为过度的人口增长是对食物供应和大自然资源的威胁。人口快速增长和高生育率,是当时推动家庭计划的主要理由:降低人口增长,有助改善人民生活和福祉,减少对大自然资源和环境的影响。

家庭计划项目的「健康」理由

家庭计划项目的第二个理由是健康:母婴和儿童死亡率偏高,堕胎率高。当时开发的家庭计划项目也带着社会平等的色彩,认为贫穷妇女应该同等享用家庭计划服务。

家庭计划项目的「人权」理由

1967年,联合国在「人权日」发表人口宣言,有30名国家领袖签署。宣言声称:

「国家政府要达到经济目标和满足人民的期望,必须承认人口问题是国家长期发展的主要因素。

「大多数的父母都希望有知识和方法来计划他们的家庭;有机会决定生育子女的数目和相隔时间是基本人权。

「要维持长期和有意义的和平,很大程度上是视乎如何处理人口增长的挑战。

「家庭计划的目的,是丰富人们的生活,不是限制;家庭计划解放人们,让每个人得到个人尊严,和发挥潜能。」

这份宣言成为家庭计划的第三个理由。随后一年的德克兰人权会议,肯定夫妇决定生育子女的数目和相隔时间的基本人权。1969年,联合国大会通过决议案,敦促各国政府向家庭提供必需的家庭计划知识和方法。

开发中国家的政策和支援

20世纪下半叶,开发中国家面对人口增长迅速带来的问题:对卫生和教育服务的需求,失业率和就业不足率高企,和对公共基础设施的压力。这些国家对人口政策有共识:人口增长迅速和高生育率不利发展。现今,大多数国家属意以避孕来控制人口;许多国家直接资助家庭计划。

1952年,印度是第一个国家创立家庭计划项目。到了60年代,更多亚洲和拉丁美洲的国家开办,主要原因是出自经济发展和人民福利的考虑。

70年代中期开始,联合国调查各国的人口政策,包括人口增长,生育率,和家庭计划。到了1976年,149个受调查的国家中,有39国把降低人口增长率定为政策,40国要降低生育率。有94国和17国分别直接或间接提供避孕服务。


表1: 各国政府针对人口增长率的政策
……………………………1976……1986……1998…
政策/国家数目
提高………………………28………26………20……
维持……………………… 0………12………16……
降低………………………39………53………75……
不干预……………………82………72………82……
总数………………………149…… 163…… 193……
资料来源:联合国

表2: 各国提供避孕方法的政策
……………………………1976……1986……1998…
政策/国家数目
直接支持…………………94………116………145……
间接支持…………………17……… 23……… 34……
不支持……………………23……… 18……… 13……
限制……………………… 15……… 6……… 1……
总数………………………149…… 163………193……
资料来源:联合国

1976至1998年间,有减少人口增长率政策的国家增至75个,而有降低生育率的政策的国家亦倍增至85。1998年,有直接或间接支持发放避孕服务的国家有179个,涵盖全球人口的99%。

表面趋势是国家更多关注人口问题,但这些数字没有说明这些国家在定立减少人口增长政策时,是否同时有推行家庭计划项目,以及是否因为非人口原因而支持家庭计划项目。请参见表3。

1970至1984年间,亚洲区有最多国家是有减少人口增长的政策,又支持家庭计划项目。在1970年,这类型的拉丁美洲国家不多;到了1984年,数目已倍增,大概是这地区的国家数目的1/3。这一类别的非洲国家只增加了两个,是该区国家的极少数。

表3:开发中国家的人口政策和家庭计划项目

地区…………………………………………………1970……1984

非洲
有减少人口增长的政策,又支持家庭计划项目… 6……… 8
为人口原因支持家庭计划项目…………………… 5………19
对家庭计划项目没有或只有轻度支持,
没有人口政策………………………… 31………25
小计………………………………………………… 42………52

亚洲
有减少人口增长的政策,又支持家庭计划项目…14………19
为人口原因支持家庭计划项目…………………… 1……… 3
对家庭计划项目没有或只有轻度支持,
没有人口政策………………………… 22………28
小计 …………………………………………………37………50

拉丁美洲
有减少人口增长的政策,又支持家庭计划项目… 5………10
为人口原因支持家庭计划项目……………………11………11
对家庭计划项目没有或只有轻度支持,
没有人口政策 ………………………… 7………11
小计 …………………………………………………23………32

70年代,非洲国家不认为人口增长是开发策略的主要因素,因为国家人口不多(1978年,48个非洲国家中,有35个的人口在5百万之下)。到了80年代,人口问题才受到关注,但非洲政府和国际捐款者都是以健康理由来推动家庭计划项目。1970至1984年间,以非人口理由支持家庭计划的非洲国家差不多增加四倍。到了1998年,53个非洲国家中,有38个采纳了降低人口增长率的政策,有50个支持家庭计划项目。一直到了80年代中期,非洲国家对人口增长的看法才有重大的改变。许多国家的人口增长年率超逾2.5%,超越了经济增长;对健康和教育服务,工作,和公共基础设施构成重大压力。

爱滋病漫延,为撤哈拉以南的非洲国家人口的健康和预期寿命带来严重后果。爱滋病不单是非洲的头号杀手,也侵蚀了过去几十年降低死亡率和增加预期寿命的努力。随着死亡率因为爱滋病而上升,人们质疑快速人口增长是否仍然是问题?有9个非洲国家的爱滋病发病率超过10%,平均寿命由58年降至48年。因为生育率高,许多撤哈拉以南的非洲国家人口估计还是会增加,但已比爱滋病漫延前放缓。以赞比亚为例,爱滋病发病率是第二高(每5名成年人有1人受感染),人口增长率是每年1.4%、估计如果没有爱滋病的话,增长率每年应为2.4%。撤哈拉以南的非洲国家面对的政策改变,非常复杂:瘟疫令公共卫生体系不胜负荷,令社会和经济变得不稳定,又要同时应付依然增加的人口。


开发中国家的家庭计划项目

大多数开发中国家都有家庭计划项目。在过去35至40年间,有直接支持家庭计划项目的国家,由十多个增加到145。许多政府项目是由卫生部或政府机关(墨西哥和秘鲁)执行,少数是独立于卫生部(印尼),有些是和母婴健康服务合并(尤其是撤哈拉以南的非洲国家)。有许多私营机构参与家庭计划服务,最常见的是的国际计划生育联合会成员组织。在许多国家,私营执业的医师和药房也是发放避孕用品的地点。

建立家庭计划项目是基于以下的假设:夫妇对生育的期望,和希望透过避孕来控制生育。政府和私人组织透过家庭计划项目向他们发放避孕的讯息和服务,帮助他们达到生育的目的(儿女的数目和相隔时间)。

人口学家和社会学学者就是要研究家庭计划如何影响生育。要分析家庭计划的效应,就是理解社会、文化、经济、组织和政治,是如何影响对生儿育女的需求,生育管制,人口政策和家庭计划项目。这些影响又会进一步影响生育的「最接近决定因素」:结婚年龄,采用避孕,采用堕胎,和母乳哺育。

对避孕的需求

1960年代开始有进行调查,了解人们对家庭计划的和识,态度和实践。这些调查得出的结论是:

• 开发中国家的夫妇的意欲子女数目,一般是少于存活子女数目,
• 相当多的夫妇不想再要孩子,以及
• 相当多的夫妇同意家庭计划的原则,有兴趣学习如何控制生育。

调查又说明,虽然相当多妇女不想多要孩子,但没有避孕。这样的差距就是「未满足的避孕需求」。开发中国家推行家庭计划项目,就是是为她们提供方便,便宜的避孕方法。

也有进行定期的国际性调查,包括《世界生育调查World Fertility Surveys (WFS) 》,《避孕普及调查 Contraceptive Prevalence Studies (CPS) 》,以及《人口与卫生调查Demographic and Health Surveys (DHS) 》。从1972年到现在,已经有超过250项调查。此外,各国亦有国内调查。

利用这些调查来监察生育,避孕和母婴健康的趋势。开发中国家政府和捐款国家或组织,利用调查结果来订定减少人口,生育和死亡率的目标,和监察进度。调查有助找出那些人口群没有采用避孕,从而指出补救方法。

====================================================
《人口与卫生调查》常用的生育与婚姻的比较研究题目

生育
生育水平,趋势和差距
妇女的生殖偏好
男性的生育,采用避孕和生殖偏好
生育的社会-经济差距
育儿的态度和意欲
儿童的性别偏好
婚姻与为人父母

避孕
对避孕的和识,实践和取得途径
家庭计划的未满足需求

产妇健康
产妇健康护理
产妇的营养情况
高危分娩和产妇护理
母乳哺育的产后效应

儿童健康
婴儿和儿童的死亡率
儿童期发病率和医疗模式
儿童的营养情况
儿童的防疫注射
母乳哺育和婴儿的补充喂食

健康服务
取得家庭计划,母婴健康和儿童健康服务的途径

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开发中国家的避孕普及趋势:

• 1960年代,避孕普及率大概是10%,90年代后期增加到超过50%。
• 国家的趋势见表2.4。

表2.4 开发中国家的避孕普及,和使用现代方法 (适育已婚妇女的%)

(现代方法包括男女自愿性绝育,避孕丸,荷尔蒙注射,Norplant皮下埋植剂,
子宫环,避孕套,以及阴道阻隔方法—子宫帽,子宫颈帽和各种杀精剂/方法等)

………………………………………………………………………较后调查所知
………………………………………较早调查……较后调查……有使用现代方法

国家/地区(调查年份)
亚洲
孟加拉(1976, 2000) ………………… 8 ……… 54 ……… 43
柬浦寨(1995) ………………………… /………… 13 ……… 7
中国(1982, 1992) …………………… 71 ………… 83 ……… 83
香港(1972, 1992) …………………… 50 ………… 86 ……… 80

印度(1970, 1999) …………………… 14 ………… 48 ……… 43
印尼(1976, 1997) …………………… 18 ………… 57 ……… 55
寮国(1993) ………… ……………… / ………… 19 ……… 15
马来西亚(1974, 1988) ……………… 33 ………… 48 ……… 31

蒙古(1994) ………………………… / ………… 61 ……… 25
缅甸(1992, 1997) …………………… 17 ………… 33 ……… 28
尼泊尔(1976, 1996) ………………… 3 ………… 29 ……… 26
巴基斯坦(1975, 1994) ……………… 5 ………… 18 ……… 13

菲律宾(1978, 1998) ………………… 36 ………… 47 ……… 28
韩国(1974, 1994) …………………… 35 ………… 77 ……… 67
新加坡(1973, 1982) ………………… 60 ………… 74 ……… 73
斯理兰卡(1975, 1993) ……………… 43 ………… 66 ……… 44

台湾(1980, 1992) …………………… 69 ………… 82 ……… 74
泰国(1975, 1996) …………………… 33 ………… 72 ……… 69
越南(1988, 1997) …………………… 53 ………… 75 ……… 56

拉丁美洲
波利维亚(1983, 1998) ……………… 26 ………… 48 ……… 25
巴西(1986, 1996) …………………… 66 ………… 77 ……… 70
哥伦比亚(1976, 2000) ……………… 43 ………… 77 ……… 64
哥斯达尼加(1976, 1999) …………… 64 ………… 80 ……… 71

古巴(1987) …………………………… / ………… 70 ……… 67
多明尼加共和国(1975, 1996) ……… 32 ………… 64 ……… 59
厄瓜多尔(1979, 1999) ……………… 34 ………… 66 ……… 52
萨尔瓦多(1978, 1998) ……………… 34 ………… 60 ……… 54

危地马拉(1978, 1999) ……………… 18 ………… 38 ……… 31
海地(1983, 2000) …………………… 7 ………… 28 ……… 22
洪都拉斯(1981, 1996) ……………… 27 ………… 50 ……… 41
牙买加(1976, 1997) ………………… 38 ………… 64 ……… 61

墨西哥(1976, 1995) ………………… 30 ………… 67 ……… 59
尼加拉瓜(1981, 1997) ……………… 27 ………… 60 ……… 57
巴拿马(1976, 1984) ………………… 54 ………… 58 ……… 54
巴拉圭(1979, 1998) ………………… 36 ………… 57 ……… 48
千里达与托巴高(1977, 1987) ……… 52 ………… 53 ……… 44

中东/北非
阿尔及利亚(1987, 1997) …………… 36 ………… 52 ……… 49
埃及(1980, 2000) …………………… 24 ………… 56 ……… 54
伊朗(1977, 1994) …………………… 36 ………… 70 ……… 51
伊拉克(1974, 1989) ………………… 15 ………… 14 ……… 10

约旦(1976, 1997) …………………… 25 ………… 53 ……… 38
科威特(1987)………………………… / ………… 35 ……… 32
利比亚(1995)………………………… / ………… 40 ……… 26
摩洛哥(1980, 1995) ………………… 20 ………… 50 ……… 42

阿曼(1988, 1995) …………………… 9 ………… 22 ……… 19
苏丹(1989, 1993) …………………… 9 ………… 10 ……… 7
叙利亚(1978, 1993) ………………… 20 ………… 40 ……… 28
突尼西亚(1978, 1994) ……………… 31 ………… 60 ……… 51

土耳其(1978, 1998) ………………… 38 ………… 64 ……… 38
阿联酋(1995) ……………………… / ………… 27 ……… 24
也门(1979, 1997) …………………… 38 ………… 64 ……… 38

撤哈拉以南非洲
贝宁(1981, 1996) …………………… 9 ………… 16 ……… 3
博茨瓦纳(1984, 1988) …………………28 ………… 33 ……… 32
布吉纳法索(1993, 1999) …………… 8 ………… 12 ……… 5
蒲隆地(1987)………………………… / ………… 9 ……… 1

喀麦隆(1978, 1998) ………………… 2 ………… 19 ……… 7
佛得角(1998)………………………… / ………… 15 ……… 3
中非共和国(1994) …………………… / ………… 4 ……… 1
乍得(1997)…………………………… / ………… 4 ……… 1

刚果(1991)…………………………… / ………… 8 ……… 2
科特迪瓦(象牙海岸)(1980, 1998) … 3 ………… 15 ……… 7
厄立特里亚(1995)…………………… / ………… 20 ……… 7
加纳(1980, 1998)……………………… 10 ………… 22 ……… 3

几内亚(1993, 1999)…………………… 2 ………… 6 ……… 4
肯雅(1978, 1998)……………………… 7 ………… 39 ………31
赖索托(1977, 1992)…………………… 5 ………… 23 ………19
赖比瑞亚(1986) ……………………… / ………… 6 ……… 6

马达加斯加(1992, 1997)……………… 17 ………… 19 ………10
马拉威(1984, 1996)…………………… 7 ………… 22 ………14
马里(1987, 1996)……………………… 5 ………… 7 ……… 5
茅利塔尼亚(1981, 1990)……………… 1 ………… 3 ……… 1

模里西斯(1985, 1991)………………… 75 ………… 75 ………49
莫三比克(1997)…………………………/ ………… 6 ……… 5
纳米比亚(1992)…………………………/ ………… 29 ………26
尼日(1992, 1998)……………………… 4 ………… 8 ……… 5

尼日利亚(1982, 1990)………………… 5 ………… 6 ……… 4
卢安达(1983, 1992)…………………… 10 ………… 21 ………13
塞内加尔(1978, 1997)………………… 4 ………… 13 ……… 8
南非(1976, 1998)……………………… 37 ………… 62 ……… 61

苏丹(1979, 1993)……………………… 5 ………… 8 ……… 7
斯威士兰(1988) ……………………… / ………… 20 ………17
坦桑尼亚(1992, 1999)………………… 10 ………… 25 ………17
多哥(1988, 1998)……………………… 12 ………… 24 ……… 7

乌干达(1989, 1995)…………………… 5 ………… 15 ……… 8
赞比亚(1992. 1996) …………………… 15 ………… 26 ………14
辛巴威(1984, 1999) …………………… 38 ………… 54 ………50

(资料来源:参见英文原文)


从以上的资料可见,除了撤哈拉以南的非洲国家,许多开发中国家/地区的避孕率已达到五成以上。19个亚洲国家/地区中有11个的避孕率已是五成以上(孟加拉、中国、香港、印尼、韩国、新加坡、台湾、斯理兰卡、泰国和越南),但有些国家的使用率还是相当低(柬浦寨13%,巴基斯坦18%)。18个拉丁美洲国家,除了波利维亚、危地马拉和海地,都有五成以上的避孕率。在中东/北非地区,15个国家中有7个(阿尔及利亚、埃及、伊朗、约旦、摩洛哥、突尼西亚和土耳其)的避孕率是五成以上。但伊拉克(1989年是14%)和苏丹(1993年是10%)的避孕率是相当低。在撤哈拉以南的非洲国家,只有少数国家达到这个水平;36个国家有12个是在10%之下。

许多开发中国家的避孕率不但水平高,在过去几年的改变也相当显著。在过去15年,摩洛哥的避率倍增。回溯过去20年,印尼是增加三倍,墨西哥是两倍。孟加拉在25年间,避孕率增加7倍。即使是在避孕率偏低的撒哈拉以南的非洲国家,肯雅在20年内增加5倍,坦桑尼亚在7年内增加2.5倍,而辛巴威在15年内增加40%。避孕人士采用现代的避孕方法,能更有效防止意外怀孕,从而降低生育率和预防堕胎。中国的避孕率和采用现代方法的比率都是83%,这和玻利维亚有很大分别。玻利维亚妇女大多数采用传统的避孕方法,例如体外射精或民间土方;这些方法占了整体避率48%的25%。在撒哈拉以南的36个非洲国家,21国的育龄已婚妇女只有少于10%是采用现代的避孕方法。

避孕普及率以外,就是未满足的避孕需求。「未满足的避孕需求」的定义,除了限制育儿数目外,也包括把怀孕推迟的意欲。联合国在1999年估计,有这样合并的「未满足的避孕需求」的妇女,在1997的莫三比克有6.7%,1994年的海地是高达47.8%。专家估计开发中世界的妇女,有17%是有「未满足的避孕需求」。如果能满足她们,开发中世界的生育率就能从每名妇女生育4名子女减至3名。要达到这个目标,困难很大:除了政府不能负担财政支出外,许多妇女还要面对避孕的传统和现实局限。开发中国家对避孕的需求,全线上升,但也有地区性的差异。在亚洲、北非、拉丁美洲和加勒比海地区,大多数有避孕需求的妇女已采用避孕方法,主要目的是限制生育;未满足的避孕需求比例相当低,大概是9%至30%。在撒哈拉以南的非洲国家,未满足的避孕需求比例(无论是限制生育或间隔生育)相当高,因为避孕普及率是相当低。

预测将来的避孕需求,随了计算未满足的需求外,还要估算因为人口自然增加带来的育龄女性的增加。一项对87个国家的调查显示,在2000年至2015年间,避孕使用者会增加1.05亿人,相等现时用家的79%。由此可见,「未满足的避孕需求」是何其重要。联合国的1994年人发会议的《行动纲领》说明:「政府的家庭计划目标应该以未满足的讯息和服务需求来定位。」

家庭计划服务的供给

早期的家庭计划项目专注于提供避孕服务:避孕用品必须是人们可以负担,容易取得(所须交通时间和距离),和规例(例如诊所的开放时间) 是方便用家。当时亦假定用家对各种避孕方法和取得途径有相当认识和了解。至今为止,取得避孕用品的途径依然是家庭计划的一大障碍,尤其是在非洲。当地的卫生基础建设依然落后。有些人口群,例如青少年,依然不容易取得避孕用品。

家庭计划项目相当复杂:把财政资源,政治支持和政策目标,透过项目组织,管理和领导能力,转化为提供服务的项目。项目又受到周边环境和其他因素的影响。实际的服务发放是视乎人力资源(员工的数目和种类,以及专业水平),员工的培训和督导,避孕用品和其他物资的供给,以及监察和评价制度等。

避孕服务项目既然受多种因素的影响,所以项目之间有不同力度是不足为奇。

表2.5 1972至1994年间家庭计划项目的力度
========================================================
年份………强……中等……弱……极弱甚至没有……国家数目
1972……… 8…… 11 …… 9………49……………… 77
1994………14…… 32 ……30……… 1……………… 77
========================================================
(资料来源:参见英文原文)

从表2.5可以看到各国的家庭计划项目有极大的改进。到了1994年,只剩下一个国家(阿联酋)的项目是极弱的。

这些年来,家庭计划项目的最重大改变,是强调有更多不同的发放渠道。初期的试验性项目是以诊所为发放基地,提供的避孕方法不多,只有避孕丸,子宫环和女性结扎。

因为有为数众多的用家不是那么方便到诊所,从1960年代后期开始,项目改为培训前线的外展工作人员,以社区为基地,把避孕服务发放到乡村甚至是家庭的层面,借着拉近和用家的距离,从而令人们更接受避孕。

印度在1960年代尝试以社会市场营销模式来推广避孕,其后哥伦比亚(1973年)和斯里兰卡(1974年)亦跟随仿效。社会市场营销模式是透过现有的商业和零售渠道(尤其是药房)来出售避孕用品。一般都得到国家或捐款组织的补贴,所以售价便宜;主要目的是在低收入阶层达到高发放率。到了1999年,在非洲,亚洲和拉丁美洲,有53个国家有社会市场营销项目。

家庭计划项目的发展有另一个特色,就是避孕方法的选择越来越多。上文提到,1960年代的避孕方法只有避孕丸,子宫环和女性结扎。随着避孕技术的改进,旧方法变得更安全,又有许多新方法,适合不同的需求。子宫环有更多款式和更有效。荷尔蒙避孕药更少副作用,新的黄体素避孕丸适合哺乳妇女;此外还有不同的使用方法,如小药丸,注射剂,和最新的皮下剂等。男用避孕套质量更好,还有女用的避孕套。传统的避孕方法和授乳期停经法,也有了更深入的了解。最新的避孕方法是「事后避孕丸」,是一种荷尔蒙药丸,在1995年后开始在开发中国家使用。。

整体来说,这些更简单,更安全的避孕方法,对家庭计划项目的发展大有裨益。但不是全部项目都能提供广泛的选择,也不是全部项目都是以用家需求作首要考虑。

强而有力的家庭计划项目,必然和商品的优良品质和后勤制度有关。这些年来,国际的捐款/赞助机构在供应避孕用品方面,发挥重大作用。除了少数大国如印度和中国,大多数开发中国家都依然倚赖捐助的避孕用品。最新的推测是在未来的15年内,这方面亦然有相当大的缺口。为了要满足未来因为育龄妇女人口的增加,避孕更为普及,以及因为爱滋病蔓延而对避孕套需求的增加,家庭计划项目的投入需要每年增加不少于5%。

加强家庭计划和其他健康卫生项目的连系,是近年来的重要发展。印度,韩国和泰国把家庭计划服务作为公共卫生的一环;印尼,巴基斯坦和菲律宾的家庭计划项目是独立组织。到了1980年代中期,更多国家和国际组织认识到,综合服务更受人们欢迎和接受。最常见的模式是和母婴健康服务项目结合。

家庭计划项目的资助

在1990年代,估计开发中国家承担了家庭计划项目四份之三的开支,而国际赞助/捐款机构对开发中国家推动人口和家庭计划项目,也起了很大作用。以下简述几个主要的国际赞助/捐款机构的贡献。

西方国家对人口和家庭计划项目的支助,由1968年的两个国家(美国和瑞典)增加至1990年代的21个;资助金额由1965年的1千3百60万美元增至1994年的1亿8千万美元。在1994年,美国、德国、日本和英国四国的资助占国际人口项目援助资金的四份之三。1995年后,人口项目援助资金的定义改变,以后的金额数字不能和以往的等量相比。随着国际人发会议在1994年召开,其后的人口项目援助资金大幅上升,1996年达14亿美元,其后两年均为15亿美元。差不多全部捐款国在1994年后都有增加资助。

表2.6 各国捐赠的人口项目援助资金(以百万美元计)
……………………………………………1998的人口项目捐助……1998年国民总收入
……国家……1987……1994……1998…占对外援助总额的%……(以百万美元计)捐款

……澳洲……… 2………18………45…………4.6………………………126………
……澳地利……<1………<1……… 2…………0.4……………………… 8………
……比利时…… 1……… 3………10…………1.1……………………… 40………
……加拿大……30………23………39…………2.3……………………… 67………

……丹麦………16………33………60…………3.5………………………351………
……欧盟………没有…… 4………79…………没有……………………没有………
……芬兰……… 9……… 8………23…………5.8………………………185………
……法国………<1………13………17…………0.3……………………… 11………

……德国………32………115………125…………2.2…………………… 58………
……爱尔兰…… 0……… <1……… 0………… 0.0…………………… 0………
……意大利…… 2……… 18……… 6………… 0.3………………………5………
……日本……… 54………83………89………… 0.8………………………23………

……卢森堡…… 0………<0.1………4………… 3.8…………………… 247………
……荷兰………28……… 44………119…………3.9…………………… 113………
……新西兰……<1……… <1……… 2………… 1.8………………………47………
……挪威………46……… 41………71………… 5.4…………………… 493………

……葡萄牙…… 0……… <1………1………… 0.5…………………… 12………
……西班牙…… 0……… <1……… 4………… 0.3…………………… 8………
……瑞典………25……… 45………78………… 5.0…………………… 356………
……瑞士……… 4……… 8………18………… 2.0…………………… 64………

……英国………26……… 58………126………… 3.3…………………… 89………
……美国………267………463…… 620………… 7.1…………………… 73………

……总计………540………980……1,538………平均为2.8……………… 67………
(资料来源:见英语原文)


以上的数据显示,欧盟和21个国家对人口项目的资助,占了对外援助拨款的2.8%。人口项目资助款额占捐款国的国民总收入来比较,挪威是最慷慨,每百万美元的国民总收入就捐出493美元,瑞典(356美元),丹麦(351美元)、荷兰(313美元)和卢森堡(247美元)紧随其后。美国(73美元)只是排第九位。

富裕国家的私人基金也是人口项目的重要资金来源。在1998年,私人基金的资助达7千2百万美元,大概是人口项目开支的5%;1980年代每年只有4千万。这类拨款主要来自十个私人基金(福特Ford、盖茨Gates、休利特Hewlett、麦克阿瑟MacArthur、美隆Mellon、帕卡德Packard、洛克菲勒Rockefeller、高峰Summit、卫尔康信托会 Wellcome Trust 和世界爱滋病基金World AIDS Foundation)。除了这些基金会之外,一些非政府组织(一般是作为双边捐款者和基金会的代表,把捐款转拨给开发中国家)也是人口项目的资金来源,在1998年有超过5千1百万美元。拨款最多的有玛丽斯特普国际Marie Stopes International 和人口理事会Population Council。以上提到的基金会和非政府组织大多是以英美为基地。

对国际人口项目的捐款,一向来自三大途径:(一)已开发国家政府直接捐赠开发中国家政府的双边援助,(二)联合国组织的多边援助,主要是透过联合国人口基金,和(三)透过非政府组织,包括国际家庭计画联盟IPPF,以及开发中国家和捐赠国的国家和当地组织。

这些年来,许多开发中国家相当倚赖国外捐款支持人口和家庭计划项目。近年来,情况有所改变,本国政府承担了这些项目开支的四份之三,而且这比例正逐渐上升。估计在1998年,开发中国家的政府和非政府组织向人口项目投入了74亿美元,而外国援助大概是22亿美元,正好是三比一的比例。这些全球性的数字相当惊人,但这包含了几个开发中的大国(中国、印度、印尼、伊朗和墨西哥)的投入。实际上,许多开发中的中、小国(尤其是撒哈拉以南的非洲国家和最穷困的国家)仍然是极度倚赖国际援助。

以下介绍四个较具影响力的捐款组织。

美国国际发展署
美国国际发展署隶属于美国国务院;该署的对外人口项目援助始于1965年。虽然它的对外宣言声称不是要改变人口的数目,而是要改善人们的生活,但实际上美国政府是相当担心人口急剧增加,会破坏国际和平,对美国安全构成威胁。

在1968年间,美国国际发展署是国际人口和家庭计划项目的主要资助者,当年的预算是3千5百万美元,大概是全球资助的三份之二。到了1994年,这项预算已增至4亿6千3百万美元,是全球资助的47%。2001年的预算是4亿2千5百万美元。该署向80多个国家都有拨款,但其中有20个国家的资助占去了拨款的一半。

联合国人口基金
联合国人口基金成立于1967年,是联合国推动人口项目的主力。除了人口问题外,人口基金还关注到家庭计划的人权方面。基金应开发中国家的邀请,向他们提供援助,包括人口政策和发展策略结合,全民取得全面的生殖健康服务、为青少年提供讯息和服务,推动两性平等和女性权利。基金的财政来源,主要是来自几个捐款大国,但近年来许多受惠国亦报效小额捐款,以示政治上的支持。韩国已从受惠国一变而为捐款国。1980年代,基金的每年拨款大概是1亿至1亿2千万美元。1995年,基金向167个国家拨款达3亿4千万美元;1998年是2亿8千4百万美元,有155个国家受惠。

国际计划生育联合会
国际计划生育联合会International Planned Parenthood Federation (IPPF) 是国际家庭计划的先驱,成立于1952年,是一个国际性的志愿组织。第一任会长是美国的Margaret Sanger女士,她于1916年在纽约市创办了美国第一所节育诊所。当年的创会会员有德国、香港、印度、荷兰、新加坡、瑞典,英国和美国;到了2000年,会员数目已达137个。1998年,联合会的预算是9千万美元,大概有三份之二是拨给开发中国家的非公营家庭计划协会。因为种种原因,联合会的经费在2000年减少至8千3百万美元,2001年再下降至6千8百万美元。联合会的主要财政来源是各国政府,国际组织和基金会的捐赠。

世界银行
世界银行在1960年代开始参与人口项目。和其他捐款国和捐款机构不同,世银是以贷款形式向受援国借出人口项目的款项。最不开发的国家可以享用非常低的利率,还款期长,贷款差不多等于拨款。

最初十年,世银的人口项目援助,主要是减少人口急剧上升,认为这对国家发展有害无益。第一宗人口项目贷款是在1970年向牙买加借出。1970年代,世银贷款支持大型的公营家庭计划项目的设施和人力培训。1980年代,贷款的焦点转向基层卫生护理,特别是妇女和儿童的健康。1990年代,贷款的焦点又转向卫生部门的改革,和针对新起的卫生健康问题,例如爱滋病。生殖健康和家庭计划往往为层次更高,范围更广的卫生项目所包含。

1970至80年,世银向22个人口项目借出4亿美元;1982至91年,向66个人口项目借出11亿美元;1992至99年,向136个人口项目借出31亿美元。
(完)
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